NOM et Prénom de l’élève :……………………………………………………Classe : ……

J’adhère volontairement à l’Association Sportive et je m’engage à :

› Jouer loyalement , sans  violence, et rester maitre de moi

› Respecter l'arbitre, le juge en acceptant toutes les ddécisions

› Respecter les installations et les transports mis à ma disposition

› Respecter mes adversaires en restant modeste, honnête « Fair-Play »

› Respecter mes partenaires en tenant mes engagements de début d'année

› Respecter ce contrat et représenter le mieux possible ma classe, mon équipe, mon étabissement, ma ville lors de toutes les manifestations sportives.

SIGNATURE de l’élève :  

AUTORISATION PARENTALE

 Je soussigné(e) ………………………………………………………………………………….

père, mère, tuteur, représentant légal (1), résidant à l’adresse suivante : ………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………

- autorise (2)…………………………………………………………........., né(e) le ………………………

à participer aux activités de l’Association Sportive de son établissement

- autorise (2)…………………………………………………………….à rentrer non accompagné, à mon domicile, à l’issu de la compétition

- autorise le professeur responsable ou l’accompagnateur à prendre, en cas d’accident, toute mesure dictée par l’urgence (hospitalisation, intervention chirurgicale,…) (3)

Je précise éventuellement si l’élève présente des antécédents médicaux (allergie…) …………………………………………………………………………………………………………………

Téléphone Travail : …………………………Téléphone Domicile :……………………….......

Téléphone portable ……………………………………………………………………………...

Fait à …………………….., le …/…/…..

SIGNATURE :                                                                                         (1) Rayer la mention inutile

                                                                                                                    (2) Indiquer : nom et prénom du licencié

                                                                                                                    (3) Rayer en cas de refus d’autorisation

U.N.S.S. CERTIFICAT MEDICAL 

Je soussigné(e) : ……………………………………….Docteur en médecine demeurant : ……………………….

certifie avoir examiné : ……………………………………………………………………………………………..

né(e) le : …………………………………………………...

et n’avoir constaté, à ce jour, aucun signe clinique apparent contre-indiquant la pratique en compétition 

des sports suivants  (rayer seulement les sports contre-indiqués) 

NOM et Prénom de l’élève :……………………………………………………Classe : ……

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